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CIGNA & CMC Sales Consultant:   
Contact No: 
招商信诺销售顾问：                                                                   
联系电话： Information of the Policyholder
投保单位信息
Full Company Name (English & Chinese) 
(to appear on legal contract)
公司全称 （中英文）（将写入法律合同）      
Company Name (English) (to appear on  
insurance ID card,no more than 35 characters)
公司名称 （英文）（将写入会员卡，不超过35个字符）    
Company Contact Person
公司联系人名称    
Contact Details  (including Tel, 
Fax and e-mail address)
详细联系信息  （包括电话、传真和电子邮件地址）    Tel. 电话:      
Fax传真:     
Email电子邮件:    
Company Address and Postal Code 
(English & Chinese) 
(for general correspondence)
公司地址和邮编（中英文）（用于邮寄一般信件）                                                
Registered Address (English & Chinese)
注册地址 (中英文)    
Intermediary Information
中介信息    Individual’s Name个人姓名：      
Company Name公司名称：      
CIGNA & CMC International Employee Health Plan          
招商信诺全球员工团体医疗保险计划                             
Insurance Period (YYYY-MM-DD)
保单保障期间 (年-月-日)    From:                                    
医疗网络计划    
Core Medical 
基本医疗计划                     
Standard   0
标准计划                     
Tailored  0
定制计划
Maternity
生育保障    
Standard 0                                                               
Tailored  0                                                                        
No  0
标准：_____________________                               
定制 ：_____________________                                 
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健康体检    Standard 0