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1主被保险人：基本信息Main Applicant: basic information
我是新申请人： 请至第2节
I am a new applicant: Now go to section 2
我已经享有永诚保险在中国提供的保障或保柏在中国以外的国家或地区提供的保障： 请填写以下信息
保单号
BI - -出生日期： 
添加连带被保险人，请前往第5节 。变更保障内容，请前往第7节
If you are adding Additional Persons, now go to section 5. 
If you are amending cover, now go to section 7
保险开始日期（不得为每月最后4天）  
我们在收到完整填写的投保和变更表之前将无法提供保障。
Cover start date (cannot be the last 4 days of each month) 
Cover cannot start before the date we receive your 
completed Application and Amendment(s) form.
称谓 名
Title First name
其他名字缩写 姓
Other initials Family name
男/女 国籍 首选语言 中文 英文
Male / Female Nationality Preferred Language 
Mandarin English
职业 出生日期 
Occupation Date of birth
2 主被保险人：个人信息 
Main Applicant: personal details MA
4 主被保险人：其他联系信息 
Main Applicant: other contact details MA
3 主被保险人：详细地址 
Main Applicant: address details MA
主要联系方式（家庭）
Main contact (home) 
国家代码 地区代码 号码
Country Code Area Code Number
电话
Telephone
手机
Mobile
传真
Fax
电子邮件
Email