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XX省安全互助农机事故立案登记表            编号：（           ）
报案时间    年     月    日    报案人姓名    
报案人住址        报案人电话    
肇事人姓名        驾驶操作证号码    
农机类型    □拖拉机□收割机□其它机械    农机号牌    
会员姓名        入会日期    年   月   日
互助项目：     □交强险         □机身损失        □驾驶操作人意外伤害
发生事故的时间、地点、原因、损失程度等情况概述：

接报后
处理情况
    
领导批示    
接报人：
XX保险经纪有限公司
XX省安全互助农机事故现场查勘单
                                                         编号：（        ）
机主姓名（单位）：    地址：    联系电话：
拖拉机
收割机
其他机械    号牌号码：    厂牌型号：    发动机号：
购置年月：    购置价：    初次登记日期
机种：  □拖拉机（        ）□收割机（        ）□其它机械（           ）
机 身 损 失 互 助        驾驶操作人意外伤害互助    
互助期限自      年     月    日零时起至       年     月     日二十四时止
发生事故的时间、地点、原因、损失情况概述：

（粘贴事故现场照片）
估计损失金额：

会员服务站查勘定损
工作经费补贴    ￥300元    人民币：叁佰元整

事故地会员服务站：
（盖章）

查勘单位：

地址：

联系电话：    
XX省农业机械安全协会
安全互助管理委员会               （公章）