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被保险人姓名 身份证/护照/军官证号码  投保单号码
1.  请详述您目前打算去旅行或居住的国家，以及在每个国家旅行或居住的具体日期，预计停留时间（不包括短期度假和短期商务旅行）。
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2. 请详述您最近两年旅行的情况，以及具体日期，停留时间（不包括短期度假和短期商务旅行）。
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3. 请说明您出国的原因。如果您打算在国外工作，请详述您将从事的工作类别和具体工作内容。
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4. 当您在国外旅行或居住时，您将居住在城市、城镇还是乡村？请告知您将居住的城市或城镇的名字
或者离乡村最近的城市或城镇的名字？
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5. 您是否计划离开居住的地方去旅行？如果回答为“是”，请详述：
旅行的地区 _______________
离开居住地时间 __________________________
旅行所使用的交通工具 ___________________________
本人谨此声明以上说明属实，并与其他告知事项一样，均构成贵公司之保险合同一部分。
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投保人签署
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被保险人签署（若为未成