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尊敬的先生（女士）：
您好！我们是XX平安保险调查员，为了了解XX市民对少儿保险的需求状况，特进行此问卷调查，希望得到您们的支持与配合，谢谢！

Q1  您的孩子的性别是？  (单选题)
A.  男
B.  女

Q2  您的孩子的年龄是？  (单选题)
A.  1-3岁
B.  3-6岁
C.  6-12岁
D.  12-18岁

Q3  您认为为您的孩子买保险有必要吗？  (单选题)
A.  有必要
B.  无所谓
C.  没必要

Q4  您的孩子现在是否拥有保险？（选择“否”的跳至第6题继续回答）  (单选题)
A.  是
B.  否

Q5  您买的是哪一类型的保险？  (单选题)
A.  意外险
B.  健康险
C.  重大疾病保险
D.  教育险
E.  其他

Q6  你是否打算为您的孩子买保险呢？  (单选题)
A.  是
B.  否

Q7  您买保险会选择通过什么渠道买呢？  (单选题)
A.  自己去保险公司买
B.  保险业务员向您推销
C.  通过朋友介绍
D.  其他

Q8  您觉得为孩子买保险是责任感的体现吗？  (单选题)
A.  是
B.  否
Q9  如果你要为您的孩子买保险，您愿意每年承担多少保险费呢？  (单选题)
A.  100元以下
B.  100元-500元
C.  500元-1000元
D.  1000元以上

Q10  您觉得现在的少儿保险应该在哪些方面需要改善？  (填空题)
A.  选项1
B. 
Q11  您的姓名  (填空题)
A.  选项1
B. 
Q12  您的电话  (填空题)