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一、基本数据               100 06 15金管保理字第10002557912号函洽悉并依100 08 12核保小组决议加上警语
1.要保人   A.姓名____________ B.公司名称____________ C.工作内容/职位__________________
D.现职年资 □1年以下  □1~3年   □3~5年   □5~10年   □10年以上
E.行业别    □政府机构/公营事业 □学术/教育/医疗机构 □金融保险业
□高阶专业服务 □一般专业技术服务 □劳力服务业 □非劳力服务业
□传统制造业   □电子科技业     □其他__________________
2.被保险人 □同上
           A.姓名____________ B.公司名称____________ C.工作内容/职称________________ 
D.现职年资 □1年以下  □1~3年   □3~5年   □5~10年   □10年以上
二、企业投资(自营企业、合伙人、大股东)
1.公司名称：            营业性质：          资本额：       万元。成立时间：　　年　　月。
2.持股比率：        %，股份持有人：□要保人 □被保险人 □其他            (关系：     )
3.最近三年平均营业收入：           万，税前净利：           万。统一编号：_____________
三、要/被保险人之财务状况
1.投保目的：□增加保障 □风险移转 □子女教育经费 □房屋贷款 □其他________ 
2.被保险人是否已投保或正在申请产险保单 □否 □是（如是，请勾选下列选项）
保险公司    险种类型    保险公司    险种类型
    □车险 □火险 □伤害险        □车险 □火险 □伤害险
    □车险 □火险 □伤害险        □车险 □火险 □伤害险
3.被保险人是否已拥有信用卡 □否 □是（如是，请勾选下列选项）
发卡银行    信用卡等级    发卡银行    信用卡等级
    □普□金□白金□钻石□无限□其他        □普□金□白金□钻石□无限□其他
    □普□金□白金□钻石□无限□其他        □普□金□白金□钻石□无限□其他
4.住居住所________年。□本人所有 □配偶所有 □租赁 □亲属所有 □其他________
5.要保人/被保险人/家庭主要经济者年收入：
□25万以下  □  26~50万 □ 51~ 75万 □ 76~100万 □101-125万 □126-150万
□151~175万 □176~200万 □201~225万 □226~250万 □251~275万 □276~300万
□301~325万 □326~350万 □351~375万 □376~400万 □401万以上(          万)
收入来源：□薪资收入(    万) □房租收入(    万) □利息收入(    万) □其他    (    万)
6.被保险人个人净资产：
A.资产总额：□0~100万 □101~500万 □501万~1000万 □1001万~1500万□1501万以上
主要资产：□土地房屋(    万) □股票基金(    万) □定存现金(    万) □其他(    万)
B.负债总额：□0~100万 □101~500万 □501万~1000万 □1001万~1500万□1501万以上