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姓名        保单号码    
身分证号码        就诊医院    
出生日期    　　　年　　　月　　　日    医院地址    
联络地址        医院电话    （　　）
联络电话    （　　）    入院日期    　　　年　　　月　　　日　　　时
事故日期    　　　年　　　月　　　日　　　時    出院日期    　　　年　　　月　　　日　　　时
事故地点        就诊身份    □健保　□自费　□其他：
警方
处理单位    分局／派出所：
处理警员／电话：    治疗情形    □治疗中　□门诊中，病历号码：
□已痊愈　□住院中，病房号码：
申请项目    □ 身故保险金　□ 残废保险金　□丧葬保险金　□ 甲型─实支实付型　□ 乙型─日额给付型
询问事项    是否投保其他保险并已填写保险金申请书提出申请？
□是，保险公司：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请日:　　　　　　□否
事故发生原因、经过及处理情形（请务必详述）：
付款方式    □ 支票　□ 汇款　　汇款同意书　兹声明理赔申请书之请求，如蒙　贵公司核定给付，本人同意　贵公司将全部赔款汇入下列帐户，若因数据有误，造成误汇时由本人自行负责，并视为赔款已给付，绝无异议。此致　　新安东京海上产物保险股份有限公司
受款人户名：    
签名盖章    
金融机构名称：    　　　　　　　　　　　农渔会
银行库    　　　　　　　　　　支库
分行    银行代号    　　　　　　　
汇款账号：                                                                
说明：1.汇款银行需为通汇银行。　2.若受益人多于一人时，各受益人须另分别填写金融汇款数据。
3.汇款账户须为受益人本人，并请检附身分证正反面及存折户名账号数据复印件。
同　　意　　书
1.    兹特声明本申请书所填写各项资料均属真实情形，否则愿放弃保险单之一切权益。
2.    兹因申请保险金之需要，由本人为该保险契约受益人之身份，同意　贵院、诊所、警分局、派出所、保险公司或相关单位将被保险人有关曾经接受过诊疗之病症、病历、帐项、保险事故之笔录报告、法院资料等，提供予新安东京海上产物保险股份有限公司以为参证之用。（本同意书复印件与原本具同等效力。）
　　此致　　各有关医院（诊所）、警分局、派出所、保险公司
被保险人／
受益人亲签盖章：　　　　　　　　　　　　　　　
（本栏需由被保险人亲签盖章）