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①请填写以下所有内容，如无内容就请标注“－”。有“□”处按选项请标“▉”。
②请保持字迹清晰。如有内容超出空格容量，敬请附页说明。
③请有关负责人签署。
④请附上有关产品说明书、使用手册、产品安全性检测报告等有关资料。
⑤货币单位均用“万元”。

一、投保人基本情况    备   注
1、名称：                                          
2、公司网址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    
3、注册地址：                                          
   经营地址：                                           
4、公司成立时间：                                      
5、业务性质：□生产商    □销售商    □贸易公司   □其它    
6、是否有国内（外）附属公司？如有，请列出名称和地址：
（1）名称：                                          
地址：                                           
（2）名称：                                           
地址：                                            
超出2个以上的附属公司请另列明细表。    □是 / □否
7、请选出自身及附属公司的经营类型（请打“√”）：    
投保人    附属公司    
制造商            
销售商            
贸易公司            
其它（请注明）            
8、以目前公司名称从事该行业的年数：
共       年，从    年至     年    
9、在美加地区有无项目？
如有，请说明项目性质：□代表处  □销售处  □其它
员工数量：       人    车辆       辆    □是 / □否
二、投保人以往保险记录    
1、有无其它保险公司取消、拒保、限制保证保险承保或续保你的产品保证保险？
如有，请详细说明什么时间、为什么？
□是 / □否
2、哪家保险公司曾经为您提供过产品质量保证保险？
保险公司名称                     保险期间 
（1）                               年 月 日－    年 月 日
（2）                               年 月 日－    年 月 日