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出单渠道 ：传统□、电销 □ 、网销 □    出单要求:                                   出单员:                               日期：                        
投保人/被保险人：*                                 
客户联系号码：*                        
身份证：                        
地址：                        
车牌号码：*浙C            厂牌型号：            
发动机：            车架号：            
初登日期：            核定载客：            
主险*    有投保意向打“√”并注明保额    保费    附加险*    有投保意向打“√”并注明保额        保费
交强险BZ:            玻璃险F：    国产□、进口□        
车损险A：            自燃险Z:            
第三者险B:    　         不计免赔M：    车损□、三者□        
                盗窃□、司乘□ 、发动机损失险□        
车上驾驶人D1:    每人：        指定修理厂Q3:            
车上乘客人D1:    每人：        发动机损失险：            
盗抢险G:            车船税：            
保费合计：                                       出险次数：             折扣系数：                        
商业险保险期限：                      交强险保险期限：                
录单业务归属人：*   广通 18067787212 真实业务归属人：*            特别约定：                        
中介名称*            是否为过户车辆 * □是（注明过户日期）：         口否            
是否续保：*    □是             □否(必须填写保险期限)上年度承保的公司：                    
集体投保车辆清单