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要保人Applicant
Mr.  先生
Ms.  女士
系被保险人之Relationship
住址Address
被保险人姓名Insured
Mr.  先生
Ms.  女士
出生日期Date  of  Birth
年  月  日Yr.  Mo.  Dy. 岁
住址Address
身分证字号I. D. Card  No.
职  业Occupation
旅行 地 点Places  of  Travel
电话TEL：
手机Cell phone :
受益人姓名及身 分 证字号Beneficiary
( 受益人指定一人以上，若未特别指定顺位，则推定为均分)  
系被保险人之Relationship
住址Address
保 险 金 额Principal Sum
万元
附   约
□意外伤害医疗给付       保额____________ 万元  保费________ 元
□海外突发疾病医疗给付    保额____________ 万元  保费________ 元
保险费合计Total Premium NT$
保险费Premium  NT$元
保 险 始 期Be ginning f r om
保 险 终 止Expir ing at
自至民国年Yr.月Mo.日Dy.时起止
共计投保Total天Days
（台湾标准时 间TAIWAN STANDARD TIME）
※被保险人是否已投保其他人身保险（包括本公司或其他公司之各种保险）？□是  □否；若是请详列于下：
公司名称：                        保险种类：                       保险金额：          保险期间：
※被保险人是否已投保其他商业实支实付型伤害医疗保险或实支实付型医疗保险（请勾选）？（附加保险者填写）
1.实支实付型伤害医疗保险：  □是  □否；若是请详列于下：
公司名称：                       保险种类：  保险金额：                保险期间：
2.实支实付型医疗保险：    □是  □否；若是请详列于下：
公司名称：                       保险种类：  保险金额：                保险期间：
要保人与被保险人向台银人寿保险股份有限公司（以下称贵公司）声明同意下列各项：
1.本人（被保险人）同意贵公司查阅本人相关之医疗纪录及病历资料。
2.本人（被保险人、要保人）同意贵公司将本要保书上所载本人资料转送产、寿险公会建立电脑连线，以作为其会员公司受理本人投保时之核保参考，但各该公司仍应依其本身之核保标准决定是否承保，不得仅以前开资料作为承保与否之依据。
3.本人（被保险人、要保人）同意贵公司得依「电脑处理个人资料保护法」之相关规定，对本人之个人资料，有为蒐集、电脑处理或国际传递及利用之权利。
4.本人（被保险人、要保人）已知悉并明瞭实支实付型伤害医疗保险或实支实付型医疗保险之受益人，申领保险金给付时须检具医疗费用收据正本。但若被保险人已投保贵公司二张以上之商业实支实付型伤害医疗保险或实支实付型医疗保险；或本人于投保时已通知贵公司有投保其他商业实支实付型伤害医疗保险或实支实付型医疗保险，而贵公司仍承保者，贵公司对同一保险事故仍应依各该险别条款约定负给付责任。如有重複投保而未通知贵公司者，同意贵公司对同一保险事故中已获得全民健康保险或其他人身保险契约给付的部分不负给付责任。