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保 单 号 码          被 保 险 人    
要 保 人        联 络 电 话    （Ｏ）
（Ｈ）
生存金受益人        指定汇款账户户名
(生存金受益人)　　　　    
生存金受益人如为一人以上者，请指定其中一人之账户作为汇款账户(请检附该账户之存折户名、账号复印件)；另全部生存金受益人均须检附身分证复印件并于本同意书上签名。

指定汇款账户之金融机构：
□银行分行（支库）
总行□□□分行□□□□
账号□□□□□□□□□□□□□□□□□
□邮局支局（限存簿）
局号□□□□□□-□ 账号□□□□□□-□
兹同意  贵公司将生存金汇入上列之账户，并同意储存生息红利一并给付予生存金受益人
此致 台银人寿保险股份有限公司

要保人:                       
　　　　　　（签名）　
生存金
受益人:                       

（签名）
                       
（签名） 
                       
（签名）    

生存金受益人汇款户
身分证复印件(正面)
黏贴处

※ 生存金受益人如超过一人，身分证复印件请用浮贴
※ 未满十四岁无身分证者,请检附户口簿复印件

生存金受益人
汇款账户存褶(户名、账号)复印件
黏贴处
请用胶水黏贴，勿使用胶带及钉书针