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要保人 ___________ 保单号码：____________ 
兹申请终止以信用卡（卡号： ）
缴付续期保险费，及恢復原彙缴优惠。申请人并同意日
后不再申请以信用卡方式缴付续期保险费。 
此致 
台银人寿保险股份有限公司
申请人（要保人）签名：
授权人（持卡人）签名：
申请日期： 年 月 日 
※注意事项：授权人欲终止授权关系者，本申请书应于当期保险费应缴之日起算30 天前，送达台银人寿保险股份有限公司保费科（10682 台北市大安区敦化南路二段 69 号 3 樓），逾期送达者，自次期始生终止 效力。