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险别: □个人伤害 □个人责任保险附加伤害保险□健康保险
□旅行平安保险 ﹝由团体成员自行全额负担保费者 ，以要保人(单位)为主填报一份﹞ 
一、 要/ 被保险人资料
一、 基本资料、 体况：
（一 ）被保险人姓名 ：__________________ ;  被保险人身分证字号：__________________ 。 
（二 ）被保险人之健康状态：(旅行平安保险免填)
1.外观体况 ：□ 健康  □普通 □肥胖 □虚弱 □苍白 □黄疸 □病态
2.被保险人的四肢五官是否有残缺障碍或畸形：□是□否 ， 若”是 ”请注明详情_______________ 。 
3.被保险人是否曾患有慢性疾病或曾住院、手术：□ 是    □ 否
若”是”请注明详情_____________。
二、要/被保险人/身故受益人身分之确认：
（一）要/被保险人关系：___________________ 
（二）身故受益人是否指定配偶或直系亲属：□是  □否 ，若”否”请详填下栏： 
受益人姓名 身份证号码   与被保险人关系 与被保险人关系   指定该受益人的 指定该受益人的原因
三、要/ 被保险人投保目的：□增加保障 □风险移转 □子女教育经费 □房屋贷款 □旅行保障
□其他 ___________。
四、要/ 被保险人年收入或财务状况：
□0~50 万    □51万~100 万 □101万~200 万 □201万以上。 
贰、业务员招揽经过： 
一、 本契约是经由：
□陌生拜访 
□原已相识
□朋友/保户介绍
□要/被保险人要求
其他 ______________________ ______________________。
二、 要保书上是否确系由要/ 被保险人及法定代理人签名或要保单位正式盖章确认：
□是 □否
三、 招揽时是否确认要保人（要保单位）/ 被保险人及法定代理人之身分，并核对要保书填载内容确实