兆丰保险健康伤害保险理赔申请书(1页).pdf

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客户理赔服务部地址:
保单号码   保险期间 民国年 月 日至民国年 月 日
被保险人姓名    出生  年 月 日  身分证字号 
被保险人住址:
电话: (公) (宅) (手机) 
申请原因:□疾病病名:初诊日:  年  月 日 
□意外伤害 事故日期:年   月  日   时      地点:
意外伤害经过(请详述)
本次事故曾就诊医
疗院所 院所(名称及电话)
申请理赔项目  □身故□残废□伤害住院日额□伤害实支实付□健康险住院日额□其他
警方处理单位  ________分局________派出所 承办员警: 电话: 
是否投保其他保险公司保险:□是 □否 如是请告知: 
理赔金给付方式: 
1.□支票寄送(□业务单位□受益人) 寄送地址:________________________________ 
2.□汇款 (需为受益人本人帐户,并请检附金融机构存摺影本)
__________(银行、邮局)__________(分行、局号) 帐号____________________
同意调查授权声明书
兹因向兆丰产物保险股份有限公司申请保险给付之需要,以被保险人(姓名: 身分证
字号: ) □本人□父母□配偶□子女□受益人之身份,同意由该公司指派人员为代理
人向医院(诊所)、警察局(派出所、交通队)、地检署申请调阅、抄录或影印被保险人与本次理赔申请有关之就诊病历、电脑档案资料或笔录、报告予兆丰产物保险股份有限公司以为参证之用。(本授权书之影本效力相同于正本)。 
被保险人  /  受益人签章:_______________ 
法定代理人(或监护人)签章 :_______________ 
(受益人为未成年人或禁治产人时,请签名) 
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