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※  本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合一般精算原则及保险法令，惟为确保权益，基于保险公司与消费者衡平对等原则，消费者仍应详加阅读保险单条款与相关文件，审慎选择保险商品。本商品如有虚伪不实或违法情事，应由本公司及负责人依法负责。
※  投保后解约可能不利消费者，请慎选符合需求之保险商品。
※  保险契约各项权利义务皆详列于保单条款，消费者务必详加阅读了解。
100 年 6 月 15 日兆产备 11510004526 号函备查
100 年 7 月 1 日依 100 年 6 月 9 日金管保品字第 10002524863 号令修正
保  单  号  码  第                号 □新保□续保，原保单号码： 
保  险  期  间  自民国    年     月    日午夜 12 时至民国    年    月    日午夜 12 时止
□要保人  □要保人暨被保险人（免填右栏）  被保险人（与要保人之关系） 
姓名/身分证统一编号/出生日期  ／     
联络地址□同要保人□
联络电话
(公司) (住家) 
(行动) 
(公司) (住家) 
(行动) 
本栏位由本公司填写
被保险人服务单位  职称   工作内容 
第 级( )
被保险人是否已投保其他商业实支实付型伤害医疗保险（请勾选）：□是 □否 
受益人
1.残废保险金及伤害医疗保险金受益人为被保险人本人，不受理另行指定或变更。
2.身故保险金受益人                         ，与被保险人关系       □顺位□均分 （若未指定，则以被保险人之法定继承人为受益人）
保险金额(单位：新台币元) 
承保范围
方案 A  方案 B  方案 C  方案 D  方案 E
每一次意外事故保险金额/保险期间内累计最高赔偿金额/每一次意外事故之自负额 1万  / 1 万  / 无
身故保险金或丧葬费用保险金、残废保险金  100 万 200万 300万 400万 500万
特定事故保险给付(搭乘大众运输工具、火灾、地震或雷击、出入或乘坐电梯)  200 万 400万 600万 800万 1,000万
重大烧烫伤保险给付  50 万 100万 150万 200万 250万
海外活动期间增额给付  100 万 100万 100万 100万 100万
伤害医疗保险给付（实支实付型）  3 万    3 万
伤害医疗保险给付（日额型）  1,000  2,000 
个 人 责 任 保 险
附 加 伤 害 保 险
附 加 条 款
住院慰问保险金  3,000  3,000 
缴 费 方 式  □信用卡     □邮政划拨     □        年 缴 保 险费 
恐怖主义行为保险限额给付附加条款
对于直接或间接因任何恐怖主义者之行为或为抑制、防止、镇压恐怖主义者之行为或与其有关之行动， 不论其是否有其他原因或事件同时或先后介入所致被保险人死亡或残废，其给付额度依本附加条款约定办理。