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立声明书人  〈以下称本人〉于 年 月 日向贵公司申请意
外伤害保险理赔保险金，现因： 
□  本人于金融机构并未开立帐户。 
□  其他个人因素：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 
兹请 贵公司
□  将保险金汇入本人之法定代理人  指定之金融机构帐户
〈请检附存摺封面影本〉。 
□  将保险金支票取消禁止背书转让。 
嗣后如有因此造成纠纷，概由本人自行负责，与 贵公司无涉。恐口无凭，特立此书为证。 
此致
兆丰产物保险股份有限公司
立声明书人： 
身分证字号： 
法定代理人： 
〈立声明书人未满二十岁者，须经法定代理人同意〉 
身分证字号： 
见 证 人：   
身分证字号： 
中 华 民 国 年 月  日