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特约商店代号：
信用卡种類：
信用卡卡号：
持卡人身分证号码：
持卡人出生年月日：
持卡人住址：
持卡人电话：
持卡人签名：
０１ ９９－０ １ － ０２０－２
□聯合信用卡 □VISA CARD □MASTER CARD □JCB CARD
年月日
县 路段巷弄号樓经办：
市 街 电话：
(H) (O)
签帐日期
年月日
授权号码：
保险费
百 十 万 千 百 十 元 保单或保卡或保险证号码（选择一种即可） 被保险人
共计 件，总金额NT$
＊请核对上面签名是否与信用卡签字相同
发卡银行： 西元年月止
信用卡有效日期：
注：1.持卡人同意以信用卡支付上开保险费金额予兆丰产物保险公司，并保证上列信用卡资料均为详实无讹。
2.本项交易经聯合信用卡处理中心核淮后，当即寄发保险费收据予被保险人。
3.本项交易若未获聯合信用卡处理中心核淮，则本保险费签帐单自动失效，兆丰产物保险公司得重新收费。