保险专业资源下载网站

险别: □个人伤害 □个人责任保险附加伤害保险□健康保险
□旅行平安保险﹝由团体成员自行全额负担保费者，以要保人(单位)为主填报一份﹞ 
一、要/ 被保险人资料
一、基本资料、体况：
（一）被保险人姓名：__________________ ; 
被保险人身分证字号：__________________。 
（二）被保险人之健康状态：(旅行平安保险免填)
1.外观体况：□健康 □普通□肥胖□虚弱□苍白□黄疸□病态
2.被保险人的四肢五官是否有残缺障碍或畸形：
□是 □否 ， 若”是 ” 请注明详情_______________ _______________。 
3.被保险人是否曾患有慢性疾病或曾住院、手术：□是 □否 ， 
若”是 ”请注明详情_____________ _____________。
二、要/ 被保险人/ 身故受益人身分之确认： 
（一）要/被保险人关系：___________________ 。 
（二）身故受益人是否指定配偶或直系亲属：□ 是    □ 否， 若” 否” 请详填下栏：
受益人姓名 身份证号码   与被保险人关系指定该受益人的原因
三、要/ 被保险人投保目的：
□增加保障 
□风险移转 
□子女教育经费 
□房屋贷款 
□旅行保障
□其他 ___________。
四、要/ 被保险人年收入或财务状况：
□0~50万   
□51 万~100万    
□101万~200万    
□201万以上。
贰、业务员招揽经过： 
一、 本契约是经由：
□陌生拜访
□原已相识
□朋友/保户介绍
□要/被保险人要求