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专案名称：              保单号码：            
被保险人：              要 保 人：               
承蒙您投保本公司保险，谨致谢忱；为维护 您的权益，并在□处勾选并请详细补充说明下列问题，谢谢您的说明与合作。
（1）投保记錄 
投保公司名称 寿险／意外险保额（新台币）  年缴保费（新台币）          
（2）住所狀况 
居住房屋： 
□  自置□租赁□公司付租□宿舍
地址：                     
房屋贷款：□无 □有 ，
新台币  万元
（3）日常生活使用的交通工具为：□1.机車 □2.小客車 □3.货車(□公司或工厂自用□货运) 
公司营业请說明交通工具的厂牌、型式及吨位： 
（4）财务狀况： 
不动产现值： 
新台币  万元 
动产现值： 
新台币   万元
每年固定收入或营利所得： 
新台币  万元
其他收入來源： 
所得金额：    万元
透支／负债总额： 
新台币  万元
往來金融机构／ 
邮局／会计师： 
（5）公司狀况（若被保险人为公司之股东或负责人请填写） 
公司名称：  营业類别： 
成立时间：  被保险人任职多久： 
近三年之平均每年营利所得约： 
新台币  万元 被保险人持股比例：       ％ 
□ 进一步财务资料，如附件补充說明：                     
（6）日常生活主要休閒活动及交际应酬狀况：                     
（7）您会经常以乘客身份搭机旅游吗？ 
□否 □是，请說明并评估计算最近十二个月内单次搭机之次数：      
（8）您预计从事或计画下列之休閒活动、嗜好与社交活动吗？ 
例：潜水、武术、柔道、空手道、跆拳道、角力、摔跤、马术、攀岩、悬挂式滑翔运动、飞行、洞穴探索运动、跳伞运动、拳击等的竞赛或表演活动…等。
□否 □是，如是；请详述该运动(活动)及内容：                        
本人谨此声明上述说明属实，并与其他告知事项一样，均构成保险契约之一部份。
要保人  签名：         法定代理人签名：             
被保险人签名：         行销人员   签名：