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保单号码：  要 保 人：  被保险人：
身分证字号:  电话 : (日)  (夜)  (手机) 
变更□通讯地址□户籍地址: □□□____________________________________________________________
E-MAIL : @    (请以正楷书写)
本人要求契约变更项目如下：(请勾选变更项目。若有涂改处，请要保人于该处签名或盖章。) 
一.□姓名变更: □要保人□被保险人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(请检附证明文件)
贰.□缴别变更：□ 原年缴件于保单週年日起变更为月缴
□ 原月缴件于下期保费应缴日起变更为年缴
參.□职业变更：现任服务机构    职位  工作内容 
肆.□身故保险金受益人变更(限亲属)：□顺位(按填写顺位)□比例(请注明比例)  ※未勾选时採均分方式分配
1.姓名  与主被保险人关系：  身分证字号：  百分比：＿＿％
2.姓名  与主被保险人关系：  身分证字号：  百分比：＿＿％
3.姓名  与主被保险人关系：  身分证字号：  百分比：＿＿％
伍.□保额变更：□险种名称：   变更前保额：    元，变更后保额为：  元。
 □险种名称：   变更前保额：    元，变更后保额为：   元。
 □险种名称：   变更前保额：    元，变更后保额为：   元。
 □险种名称：   变更前保额：    元，变更后保额为：   元。
 □险种名称：   变更前保额：    元，变更后保额为：   元。
 □险种名称：   变更前保额：    元，变更后保额为：   元。
 □险种名称：   变更前保额：    元，变更后保额为：   元。
陸.□其  他(请說明)：                              
要保人签名：  （中文签名）
法定代理人签名：  （中文签名）
（未满七岁者或无行为能力人,由法定代理人代为签名; 
七岁(含)以上未满二十足岁者,请法定代理人签名确认。) 
被保险人签名：  （中文签名）
(七岁(含)以上之被保险人请亲签)
申请日期: 中华民国 年 月 日 
批注欄(以下欄位为保险公司人员使用欄，请勿填写)
美商安达产物保险公司同意： 
□上述保单契约内容变更自民国  年  月  日午夜十二时起生效。 
□下期保费自民国  年  月  日起调整为  缴,每期保费调整为新台币__________元整。 
□职级调整为第    類,每期保费调整为新台币__________元整。 
业务人员/日期  保经代签属人/日期  经办人员/日期  核保人员/日期  覆核人员/日期