保险专业资源下载网站

保单号码 : _____________________ 保单生效日: ______年______月______日 
要保人姓名: _____________________  身分证字号: ______________________ 
被保险人姓名 :1.________________ 2. ________________ 3.________________ 
保单撤销/终止日 :自______年______月______日午夜十二起终止/不生效力。 
(若前述指定日之保费未能成功扣款，则要保人同意以本保单之最后一次缴费有效日为终止日。)
兹向 贵公司投保上列保险,现因: 
(您的宝贵意見，将作为提升本公司服务品质之重要依据。烦请 阁下务必勾选下列原因或說明。) 
□ 1.投保其它保险公司商品  ( □癌症保险  □寿险  □其他__________保险 ) 
□ 2.保费过高  □ 3.无预算  □ 4.家人反对 
□ 5.未收到保单   □ 6.不满意保单样式 □ 7.不需要保险 
□ 8.其他(请說明) 
之原因，故申请撤销/终止本保险契约 
要保人签名 : _________________ 
被保险人签名 : 1.________________ 2. ________________ 3.________________ 
法定代理人签名：  （未满七岁者或无行为能力人,由法定代理人代为签名; 
七岁(含)以上未满二十足岁者,由本人及法定代理人签名。)
申请日期: 年 月 日 ◎投保后解约或不继续缴费可能不利消费者，请慎选符合需求之保险商品(以下欄位为保经代及保险公司人员使用欄,请勿填写)
受理单位  经办单位 
业务人员/
日期 
签署人员/日期  退费金额 主管签核  实退保费  经办人员
/日期 
覆核人员
/日期 
备注: