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保单号码:_________ 字第______________________号
序号 
被保险人 亲自签名 
被保险人 
身分证字号 
出 生 年月日 
保额 (新台币万元) 
旅游
不便及 其他
保障
(投保请打9)
保险费
身故受益人（注二）
＊本欄留空白者视为〝法定继承人〞
法定代理人签章
申请英文投保证明者请填写 
英文姓名/护照号码 
性 别
意外身故残废(注一)
伤害医療实支实付
海外突发疾病及烧烫伤
受益人姓名 给付分配
比例/顺位
指定旁
系亲属
原因 与被保人关系 
1      □
 男  女 
2      □
 男  女 
3      □
 男  女 
4      □
 男  女 
5      □
 男  女 
6      □
 男  女 
7      □
 男  女 
8      □
 男 女 
9      □
 男  女 
10      □
 男  女
注一：保险始期日被保险人未满 15足岁者，仅给付残废保险金。 
注二：1.被保险人伤害或残废时之受益人为被保险人本人。 
2.身故受益人限配偶或三亲等内家属或法定继承人;若指定旁系亲属者，请同时加填原因。 
被保险人投保年龄统计： 
年龄(足歳)  未满 15 岁  满 15 岁~未满 20 岁 满 20 岁~未满 70 岁 满 70 岁~未满 80 岁 满80岁~未满85岁
意外身故残废限额  200 万(仅残废)  500 万  1000 万  500 万  100 万