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※本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合一般精算原则及本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合一般精算原则及保险法令， 惟为确保权益，基于保险公司与消费者衡平对等原则，消费者仍应详加阅读保险单条款与相关文件，审慎选择保险商品。
本商品如有虚伪不实或违法情事 本商品如有虚伪不实或违法情事应由本公司及负责人依法负责。   
※投保后解约或不继续缴费可能不利消费者，请慎选符合需求之保险商品。    
※保险契约各项权利义务皆详列于保单条款，消费者务必详加阅读了解。 
保 险 单 号 码 15 字第TD 号(本公司填)
(集体件填写)
姓 名
被授权代表人:
身分证字号 
(团体件填写)
要 保 单 位
统 一 编 号 
与被保险人
关 系
□本人 □配偶 □子女 □父母 □僱佣 □代表人 
通 讯 地 址□
要保人
联 络 电 话  ( )  分机 行动电话  电子信箱 
被保险人  姓     名   等     人 (详如投保名册)  保 险 期 间  自民国 年 月 日 时
分起计 天(不足 24 小时以一日计算) 
团 体 代 号   费 率 别  □2~4 人 □5 人以上 □员工 
旅 游 地 点  
国内 
国外
中国大陆 
东南亚 
日本 
欧洲-申根签证地区 
欧洲-其他地区
美加 
纽澳 
其他: 
意外事故身故残废保险金 
＊保险始期日被保险人未满15足岁者，仅给付残废保险金。 
详如投保名册。保险金额总计      万元
伤害医疗实支实付型保险金  详如投保名册。保险金额总计      万元
海外突发疾病及烧烫伤保险金  详如投保名册。保险金额总计      万元
要 保 事 项 
旅游不便及其他保障(详背面)  详如投保名册。