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本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合保险精算原则及保险法令，惟为确保权益，基于保险业与消费者衡平对等原则，消费者仍应详加阅讀保险单条款与相关文件，审慎选择保险商品。本商品如有虚伪不实或违法情事，应由本公司及负责人依法负责。
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保 险 单 号 码  第 号系 第 号续保 
要保单位 
名 称  负 责 人  連络人 
处 所 
统一编号  电 话 
被保险人 详如被保险人要保明细表，共  人。 
受 益 人 □ 法定继承人，指定为法定继承人者，身故保险金或丧葬费用保险金的给付将以法定继承人为受益人。
□ 详如被保险人要保明细表 
保险期间 自民国 年 月 日午夜十二时起至民国年 月 日午夜十二时止 
经营业务总類   是否有投保勞工保险 □ 有 □ 没有 
性 质 保险项目 保险金额 保 险 费 性 质保险项目 保险金额 保险费
主契约 1.团体伤害保险  万元
附 加 条 款特定事故
6.火灾  万元
附 加 条 款 
伤害医療保险给付   7.地震  万元
2.实支实付型  万元   8.电梯  万元
3.日额给付甲型  仟元   9.大众运输工具  万元
4.日额给付乙型
特定期间
10.高速公路乘客  万元
(1).一般病房  仟元 11.国定假日  万元 
(2).加护病房  仟元 12.海外旅行  万元 
(3).烧灼伤病房  仟元 13.执行职务  万元 
5.择一给付  14. 与配偶同一事故身故  万元 
实支实付型  万元 （配偶请于要保明细表亲自签名）□ 
（甲型）日额给付  15. 紧急医療救护费用  万元
(1).一般病房  仟元 16. 特别看护费用保险金  万元□ 
（乙型） 日额给付  17.意外门诊手术医療金  仟元
(1).一般病房  仟元 18.食物中毒慰问金  仟元
(2).加护病房  仟元
(3).烧灼伤病房 仟元 保险费总计  新台币 元 
保险费缴纳方式 □年缴 □半年缴（年缴保费 × 0.52）2 期 □季缴（年缴保费 × 0.262）4 期 □月缴（年缴保费 × 0.088）12期
每期应缴保险费 分期保险费总额 
分期保险费总额与年
缴总保费的差额
声明事项： 
1.本人(被保险人)同意台寿保产物保险股份有限公司查阅本人相关之医療纪錄及病歷资料。 
2.本人(被保险人、要保人)同意台寿保产物保险股份有限公司将本要保书上所载本人资料转送产、寿险公会建立电脑連线，以作为其会员公司受理本人投保时之核保參考，但各该公司仍依其本身核保标准决定是否承保，不得仅以前开资料作为承保与否之依据。 
3.本人(被保险人、要保人)同意台寿保产物保险股份有限公司得依「电脑处理个人资料保护法」之相关规定、对本人之个人资料，有为蒐集、电脑处理或国际传递及利用之权利。 
4.「本人（被保险人、要保人）已知悉并明瞭实支实付型伤害医療保险或实支实付型医療保险之受益人，申領保险金给付时须检具医療费用收据正本。但若被保险人已