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本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合保险精算原则及保险法令，惟为确保权益，基于保险业与消费者衡平对等原则，消费者仍应详加阅讀保险单条款与相关文件，审慎选择保险商品。本商品如有虚伪不实或违法情事，应由本公司及负责人依法负责。 
公司保密措施及资讯公开說明：对于您个人资料，我们有严格的保密措施，以维护您的隐私权。有关本公司保密措施及资讯公开說明，欢迎至本公司网站(http://www.tlgins.com.tw) 查阅，或亲臨本公司台北市中正区许昌街17号13樓-1或各分支机构洽询。 免费申诉电话:0800-075777 
保险单号码  第 号系 第  号续保
要保人
姓名  
出生日期  年   月   日 聯络电话  ( ) 
身分证号码 行动电话  住所   与被保人
之关系 
□本人 □父母 
□其他： 
被保险人
姓名 
□同要保人(右欄免填)
□ 
身分证号码           出生日期  年   月   日
住所 
□同要保人
住所 
□  聯络电话（ ） 
行动电话
是否已投保（请勾选）：1.实支实付型伤害医療保险：□是，□否 2.实支实付型医療保险： □是，□否 
受 益 人 
受益人为被保险人本人，本契约不受理另行指定或变更。
保险期间  自民国 年 月 日午夜十二时起一年 
保险金额
保险项目
请于□直接ˇ选 币别：新台币
计画一（G9VP03）  计画二（G9VP04）
个人伤害保险（残废给付）  100万元200万元
大众运输工具特定事故增额给付附加条款（残废给付） 100万元- 
重大烧烫伤保险金给付附加条款  100万元200万元
特别看护费用保险金附加条款  100万元100万元
紧急医療救护费用给付附加条款  3,000元3,000元
意外伤害住院慰问保险金附加条款  3,000元3,000元
伤害医療保险给付附加条款（实支实付型）  2万元3万元
伤害医療保险给付附加
条款（日额给付乙型） 
一般病房  1,000元2,000元
加护病房  2,000元4,000元
烧灼伤病房  2,000元4,000元
投保勾选处  □  □ 
年缴保险费(元) 
要、被保险人告知及声明事项
声明事项： 
1.本人(被保险人)同意台寿保产物保险股份有限公司查阅本人相关之医療纪錄及病歷资料。 
2.本人(被保险人、要保人)同意台寿保产物保险股份有限公司将本要保书上所载本人资料转送产、寿险公会建立电脑連线，以作为其会员公司受理本人投保时之核保參考，但各该公司仍依其本身核保标准决定是否承保，不得仅以前开资料作为承保与否之依据。 
3.本人(被保险人、要保人)同意台寿保产物保险股份有限公司得依「电脑处理个人资料保护法」之相关规定、对本人之个人资料，有为蒐集、电脑处理或国际传递及利用之权利。 
4.「本人（被保险人、要保人）已知悉并明瞭实支实付型伤害医療保险或实支实付型医療保险之受益人，申領保险金给付时须检具医療费用收据正本。但若被保险人已投保台寿保产物保险股份有限公司二张以上之商业实支实付型伤害医療保险或实支实付型医療保险；或本人于投保时已通知台寿保产物保险股份有限公司有投保其他商业实支实付型伤害医療保险或实支实付型医療保险，而台寿保产物保险股份有限公司仍承保者，台寿保产物保险股份有限公司对同一保险事故仍应依各该险别条款约定负给付责任。如有重複投保而未通知台寿保产物保险股份有限公司者，同意台寿保产物保险股份有限公司对同一保险事故中已获得全民健康保险或其他人身保险契约给付的部分不负给付责任。