台寿保产物个人伤害保险要保书(2页).rar
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保险单号码 第 号系 第 号续保
要保人
姓名
出生日期 年 月 日 聯络电话 ( )
身分证号码 行动电话 住所 与被保人
之关系
□本人□配偶□子女□父母
□其他:
被保险人
姓名
□同要保人(右红框欄免填)
□
身分证号码 出生日期 年 月 日
住所
□同要保人
住所
□ 聯络电话 ( )
行动电话
公司名称 职称 工作内容
是否已投保(请勾选):
1.实支实付型伤害医療保险:□是,□否
2.实支实付型医療保险: □是,□否
受 益 人
□法定继承人(右欄不须填写)
□受益人记载如右欄
(请填写姓名及关系)
受益人若指定 2 人(含)以上时,请勾选分配方式:□顺位(请注明顺序)□比例(请注明比例)□均分
保险期间 自民国 年 月 日午夜十二时起一年
性 质 保险项目保险金额 保 险 费 性 质保险项目 保险金额 保险费
主契约 1.个人伤害保险 万元
附 加 条 款 特定事故
9.火灾 万元
附 加 条 款
伤害医療保险给付 10.地震 万元
2.实支实付型 万元 11.电梯 万元
3.日额给付甲型 仟元 12.大众运输工具 万元
4.日额给付乙型13.天灾 万元
(1).一般病房 仟元 特
定期间
14.高速公路乘客 万元
(2).加护病房 仟元 15.国定假日 万元
(3).烧灼伤病房 仟元 16.海外旅行 万元
5.择一给付 17.执行职务 万元
实支实付型 万元 18.与配偶同一事故身故 万元□ (甲型)
日额给付 (配偶请亲自签名 )
(1).一般病房 仟元 19.特定事故暨特定期间保险金最高给付限额-勾选以上9~18项达二项(含)以上者适用□是□否□ (乙型)日额给付
(1).一般病房 仟元20.特别看护费用保险金 万元
(2).加护病房 仟元 21.自动续约 □是□否
(3).烧灼伤病房 仟元
6.意外伤害住院慰问保险金 仟元
7.居家療养保险金 仟元 附 约 个人伤害保险附约 万元
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要保人
姓名
出生日期 年 月 日 聯络电话 ( )
身分证号码 行动电话 住所 与被保人
之关系
□本人□配偶□子女□父母
□其他:
被保险人
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□同要保人(右红框欄免填)
□
身分证号码 出生日期 年 月 日
住所
□同要保人
住所
□ 聯络电话 ( )
行动电话
公司名称 职称 工作内容
是否已投保(请勾选):
1.实支实付型伤害医療保险:□是,□否
2.实支实付型医療保险: □是,□否
受 益 人
□法定继承人(右欄不须填写)
□受益人记载如右欄
(请填写姓名及关系)
受益人若指定 2 人(含)以上时,请勾选分配方式:□顺位(请注明顺序)□比例(请注明比例)□均分
保险期间 自民国 年 月 日午夜十二时起一年
性 质 保险项目保险金额 保 险 费 性 质保险项目 保险金额 保险费
主契约 1.个人伤害保险 万元
附 加 条 款 特定事故
9.火灾 万元
附 加 条 款
伤害医療保险给付 10.地震 万元
2.实支实付型 万元 11.电梯 万元
3.日额给付甲型 仟元 12.大众运输工具 万元
4.日额给付乙型13.天灾 万元
(1).一般病房 仟元 特
定期间
14.高速公路乘客 万元
(2).加护病房 仟元 15.国定假日 万元
(3).烧灼伤病房 仟元 16.海外旅行 万元
5.择一给付 17.执行职务 万元
实支实付型 万元 18.与配偶同一事故身故 万元□ (甲型)
日额给付 (配偶请亲自签名 )
(1).一般病房 仟元 19.特定事故暨特定期间保险金最高给付限额-勾选以上9~18项达二项(含)以上者适用□是□否□ (乙型)日额给付
(1).一般病房 仟元20.特别看护费用保险金 万元
(2).加护病房 仟元 21.自动续约 □是□否
(3).烧灼伤病房 仟元
6.意外伤害住院慰问保险金 仟元
7.居家療养保险金 仟元 附 约 个人伤害保险附约 万元