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一、兹为本公司（人）投保之                                        号                   保险之保险单内所承保之保险标的于      年       月         日发生                                               事故，申请理赔乙事，今  被保险人愿接受新台币                   整（NT$              ），作为本件保险事故之保险赔偿金。
二、上开赔款本公司（人）同意    贵公司如数支付指定受款人：
1.  □  被保险人具领。
2.  □    修理厂____________________具领。
3.  □  第三人____________________具领。
支付方式        □汇款（请汇入下列账户）  □支票（禁止背书转让）
本案已告结束，本公司（人）对同一意外事故之任何争执均与   贵公司无涉并放弃一
切诉追之权，特此声明。
三、本公司（人）郑重声明：除上开保单外，本公司或任何关系人未就本保险标的另行投保其他保险。
此        致
新光产物保险股份有限公司

          被保险人：                                                                  签章：
          统一编号（身分证号）： 
          住址：                                                                       电话：
四、领款人：                                                                          签章：
统一编号（身分证号）： 
住址：                                                                              
电话：                

五、汇款账户：
银行

分行    存款户名    
    存款账号                                                        
※存户须与被保险人或领款人相同，账号需含分行别、科目别、账号及检查码。
※请详细工整填写，如因填写错误、无法辨识或遭退汇时，所导致之损失本公司盖不负责。
※受款人需自行负担汇费。