新光产物责任险赔款同意书暨汇款申请书(1页).doc

已下载:0 次 是否免费: 上传时间:2015-02-06

一、兹为本公司(人)投保之                                        号                   保险之保险单内所承保之保险标的于      年       月         日发生                                               事故,申请理赔乙事,今  被保险人愿接受新台币                   整(NT$              ),作为本件保险事故之保险赔偿金。
二、上开赔款本公司(人)同意    贵公司如数支付指定受款人:
1.  □  被保险人具领。
2.  □    修理厂____________________具领。
3.  □  第三人____________________具领。
支付方式        □汇款(请汇入下列账户)  □支票(禁止背书转让)
本案已告结束,本公司(人)对同一意外事故之任何争执均与   贵公司无涉并放弃一
切诉追之权,特此声明。
三、本公司(人)郑重声明:除上开保单外,本公司或任何关系人未就本保险标的另行投保其他保险。
此        致
新光产物保险股份有限公司

          被保险人:                                                                  签章:
          统一编号(身分证号): 
          住址:                                                                       电话:
四、领款人:                                                                          签章:
统一编号(身分证号): 
住址:                                                                              
电话:                

五、汇款账户:
银行

分行    存款户名    
    存款账号                                                        
※存户须与被保险人或领款人相同,账号需含分行别、科目别、账号及检查码。
※请详细工整填写,如因填写错误、无法辨识或遭退汇时,所导致之损失本公司盖不负责。
※受款人需自行负担汇费。         
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