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职　　　　　　向公司申领下述汽车险

保险证    　　　　　　张。

保险卡    

领用日期    保险证(卡)号码    领用日期    保险证(卡)号码

兹因不慎遗失，谨立此书申请作废，并切结保险证该情事属实，日后倘第三人使用该保险证(卡)，致 本公司因而蒙受损失或违规受罚时，本人愿负民事(损害赔偿)责任及刑事责任，本人绝无异议。

此     致

新光产物股份有限公司

立书人：

身分证字号：

住址：

**　　　　年　　　　月　　　　日

领用人单位主管

签章    汽车险部主管

签章

年　月　日        年　月　日