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本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合保险精算原则及保险法令，惟为确保权益，基于保险业与消费者衡平对等原则，消费者仍应详加阅讀保险单条款与相关文件，审慎选择保险商品。本商品如有虚伪不实或违法情事，应由本公司及负责人依法负责。
100.03.25(100)新产新发字第222号函备查
副本：
定作人 请填统一编号
或身份证字号
保险费(NT$) 费率 每一事故自负额(NT$)
电话
电话 邮递区号
电脑输入
经纪人/代理人代号：
业务员签名：
核定C:
拆除清理费用
每一个人体伤或死亡
每一事故体伤或死亡
询价编号:
初核 複核
保险期间内最高赔偿限额
保险期间内最高赔偿限额
僱主意外责任险 32
总保险金额
每一事故财物损害
营造工程第三人意外责任险
本公司内部作业欄位
特别约定事项
经办代号：
每一事故最高赔偿限额再保
一般约定事项
承保比例:
保险期间内最高赔偿限额
每一个人体伤或死亡
每一事故体伤或死亡
-併第一项处理
保险期间内最高赔偿限额
每一事故最高赔偿限额
本保险单适用
附加条款
□1. 受益人:
总保险费(NT$)
□2.抵押权人:
保险经纪人/代理人签章
登錄字号：
施工过程对邻近第三人房屋及财物影响程度： □严重  □大  □轻微  □没有
过去是否有淹水纪錄 □严重  □轻微  □没有
二、施工地点說明
地形： □平地  □斜坡  □台地  □山区  □纵谷  □其他
地区： □市区  □郊区  □工业区  □其他
人口： □稠密  □普通  □稀疏
□结构方式：□RC □SRC □PC
□臨时工程项目及金额 □工程合约中对保险之有关规定
□是
□是 一次事故
请打ˇ
□是 001E
是否加费承保下列项目
罢工、暴动、民众骚扰
适用条款
一次事故/保险期间 或损失之  ，高者为准
或损失之  ，高者为准 一次事故/保险期间
每一次事故自负额(NT$)
一次事故/保险期间 或损失之  ，高者为准
赔偿限额(NT$)
引擎/製造号码
□是
□建筑执照影本
四、是否有定作人供给材料，请提供名称、规格、单价、數量及複价。
五、施工机具设备：施工机具设备价值是否列入承揽契约价款内？ □是 □否；如是，是否愿意投保？ □是 □否，
如欲投保，请提供新品重置价格、引擎/製造号码、製造厂牌、年份、规格、型式、數量(如不敷填写请另附清单)。