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保险期间  自民国 年 月 日 时起至民国 年 月 日 时止 
经营业务种類  
业务代号 
职业代号 
工程名称(述要) 
经营业务处所 
(施工处所) 
员工人數  
薪资总额 
(工程合约金额)
保险种類  承保范围  保险金额（新台币元） 
每一事故自负额 
（新台币元） 
僱主意外 
责任保险 
11 每一个人伤亡  
12 每一意外事故伤亡  
13 保险期间内最高赔偿金额  
总 保 险 费 
(新 台 币 元)  附 加 条 款  
說明事项 
1.是否依照勞动基准法之规定，替受僱员工投保勞工保险： □是 □否 
2.被保险人是否已向其他保险公司投保僱主意外责任保险： □是 □否 若是，请說明投保之每一个人体伤或死亡之保险金额：  万 
3.被保险人过去是否有损失记錄发生： □是 □否 
若是，请說明发生时间、原因及赔付金额： 
注意事项： 
一、  本保险单所记载事项，如有变更，被保险人应立即向本公司办理批改手续，否则如有任何意外事故发生，本公司不负赔偿责任。 
二、  保险费之交付以本（分）公司签发之正式收据为凭。 
三、 本保险单非经加盖本公司保险单出单专用章，不生效力。 
四、 要保人兹特声明:本要保书所填各项,均属详实无讹,绝无隐匿或伪报情事,足为与贵公司订立保险契约之基础,要保人并愿接受该保险契约各项条款及规定之约束。 
要保人签章：   
要保日期： 年 月 日 核 定  複 核  再 保  初 核  经办代号：   保经代签署： 
经纪人/代理人代号：
业务员签名：   申请: 
保单正本 份副本 份
收据正本 份副本 份 登錄字号： 
※本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合保险精算原则及保险法令，惟为确保权益，基于保险业与消费者衡平对等原则，消费者仍应详加阅讀保险单条款与相关文件，审慎选择保险商品。本商品如有虚伪不实或违法情事，应由本公司及负责人依法负责。