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保险单号码 第 号本单系    号续保 
要 保 人   身分证字号  
被保险人  身分证字号 
通讯地址 □□□  电 话 
服务单位  职 称 
服务单位地址 □□□  工作性质 
保险期间 月自民国 年 月 日中午12时起至民国 年 月 日中午12时止 
追 溯 日  民国 年 月 日中午 12 时 
代 号  承 保 项 目  保 险 金 额 (NT$)
01  每一次事故保险金额 
02  本保险契约之最高赔偿金额  
自负额 （NT$）： 
总  保  险  费 （NT$）： 
附加条款 
慰问金费用  附加条款 
是否加费扩大承保慰问金附加条款?□否  □是，请择一勾选以下欄位（NT$）:
勾选 
每一次事故慰问金费用保险金额保险期间内累计慰问金费用保险金额
身故  伤害  身故  伤害 
10,000  1,000  20,000  2,000 
20,000  2,000  40,000  4,000 
30,000  3,000  60,000  6,000 
40,000  4,000  80,000  8,000 
50,000  5,000  100,000  10,000 
最近五年以來是否曾发生意外事故？如有，请详述之：   
目前有否向其他保险公司投保同類保险？如有，请详填保险公司名称、保险单号码、保险金额及保险期间：      
要保人兹声明：本要保书所填各项绝无隐匿或伪报情事，足为与 贵公司订立保险契约之基础，并愿接受该保险契约各项条款及规定之约束。 
要保人签章： 
要保日期 年 月 日
核 定  複 核  再 保  初 核  经办代号：   保经代签署： 
经纪人/代理人代号：
业务员签名： 
申请: 
保单正本 份副本 份 
收据正本 份副本 份  登錄字号： 
※本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合保险精算原则及保险法令，惟为确保权益，基于保险业与消费者衡平对等原则，消费者仍应详加阅讀保险单条款与相关文件，审慎