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富 邦 产 物 伤 害 保险 ( 个 人 暨 家 庭型 ) 要 保书
险单号码        字第  HP      号  续保 号码        字第  HP  号
身  分  证  字  号  /  统  一  编号
要  保  人   出生日期    年  月  日
联络地址  
身分证字号
主被保险人              出生日期    年    月   日   年  龄
联络地址□同上  
联  络
电  话
行动电话：
公司名称    职   称     职业 代码       
工作内容    副   业     副业 代码       
险期间  自民国  年  月  日午夜十二时起一年
身故保险金受益人
(未指定则为法定继承人) 
关系
保险金额(NT$)  (来源别：088)(专案代号：    )
主约保障内容(A) 
□计画一  □计画二  □计画三  □计画四  □计画五  □计画六
一般意外身故或残废(个人伤害险)  100 万  100 万  200 万  200 万  300 万  500 万
搭乘大众运输增额障  ─  900 万  ─  800 万  1,700 万  1,500 万
地震特定意外事故增额障  ─  200 万  ─  200 万  200 万  200 万
颱风洪水土石流特定意外事故增额障  ─  200 万  ─  200 万  200 万  200 万
闪电雷击特定意外事故增额给付  ─  200 万  ─  200 万  200 万  200 万
意外伤害全残增额给付  100 万  100 万  200 万  200 万  300 万  500 万
保险费  820/3,270 元 980/3,430 元  1,630 元  1,780 元  2,730 元  4,330 元
附约保障内容(B)  □方案一  □方案二(限主约计画三、四、五、六适用)
住实同  意外住院险金(每次事故最高 90 日)  1,000 元/日  2,000 元/日
院支时  加护病房险金(每次事故最高 45 日)  1,000 元/日  2,000 元/日
日实给  骨折未住院津贴(依骨折表折算限额)  3 万  6 万
额付付  住院慰问金(每次事故住院达 3 日(含)以上)  2,000 元/次  2,000 元/次
与  伤害医疗实支实付(每次事故限额)  2 万  3 万
保险费  410/1,470 元  690 元
伤害保险自动续约附加条款  □同意附加        □不同意附加
年缴总保费(A+B)    元
总承保人数(含主被险人)：共    人；  合计应收总险费：        元
※投险种：富邦产物伤害保险(个人暨家庭型)、富邦产物搭乘大众运输增额障附加条款、富邦产物伤害保险地震特定意外事故增额给付附加条款、富邦产物伤害险颱风洪水土石流特定意外事故增额给付附加条款、富邦产物伤害险闪电雷击特定意外事故增额给付附加条款、富邦产物意外伤害全残增额给付附加条款、富邦产物伤害保险伤害医疗险给付(日额型)附加条款、富邦产物伤害保险伤害医疗险给付(实支实付型)附加条款、富邦产物伤害保险自动续约附加条款
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告知事项
※被保险人告知事项：
1.被保险人详细工作内容 ：               ； 被保险人是否兼业？
如是，兼业内容：           
2.过去二年内是否曾因患有下列疾病而接受医师治疗、诊断或用药? 
(1)高血压症(指收缩压 140mm 舒张压 90mm 以上)、狭心症、心肌梗
塞、先天性心脏病、主动脉血管瘤？  ……………o是  o否
(2)脑中风(脑出血、脑梗塞)、脑瘤、癫痫、智能障害（外表无法明显
判断者） 、精神病、巴金森氏症？  …………………o是  o否
(3)癌症(恶性肿瘤)、肝硬化、尿毒、血友病？………o是  o否