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保单号码：14                       号  续保号码：14                        号   保险期间：自民国      年       月       日零时起一年整(保险期间由本公司填 写) 
姓 名   身 分 证 字 号   出 生 日 期 
户 籍 地 址  □□□           
联 络 地 址  □同上  □□□         
要保人
电 话  (住家)      (公司)           (手机)  与被保险人关系 
姓 名   身 分 证 字 号   出 生 日 期 
服 务 单 位   营 业 性 质   婚 姻  □ 已婚    □ 未婚
工 作 内 容   职 业 代 码  由 保 险 公 司 填 写  职 业 类 别    性 别  □男   □女
户 籍 地 址  □同要保人  □□□        
联 络 地 址  □同上  □□□        
电 话  (住家)          (公司)                   (手机) 
被保险人
被保险人是否已投保其他商业实支实付型伤害医疗保险或实支实付型医疗保险(请勾选)。(一)实支实付型伤害医疗保险：□是，□否  (二)实支实付型医疗保险：□是，□否
受益人姓名 与被保险人关系  给付方式 (  若未勾选视为均分 ) 
□均分  □顺位 1  □比例            %
身故(或丧葬费用 )
保险金 ( 如未指定
则以法定继承人顺
序 定 之 )    □均分  □顺位 2  □比例            %
残废或医
疗保险金
被保险人本人
缴 费 方 式  □ 信用卡 (请填写信用卡付款授权书)    □ 现金
保  险 金额 
承 保 范 围□     
方案 A  □     
方案 B  □     
方案 C  □     
方案 D 
每一个人伤亡  15 万 
每一次事故伤亡 (每一个人伤亡保险金额的两倍)  30 万 
每一次事故财损  5 万 
保险期间内最高赔偿金额 (每一次事故伤亡保险金额的两倍)  60 万