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保险单号码    09    第    号　本单系    号续保    承保
地区        □自用  □营业
要保人        住址(通讯处)                    电话：
被保险人        E-mail：    □拖吊卡：      
住　址(通讯处)                    电话：        手机：
□ 抵 押 权 人
□ 受 益 人        保 险
期 间    自民国　　　 年　 　　月　　　 日中午12时起
至民国　　　 年　 　　月　　　 日中午12时止
标的
编号    原始发照
年　　月    制造年份    车辆厂牌代号    车辆种类及代号    排气量    引擎／车身号码    牌照号码    乘载
限制
0001    民国  年  月    公元            c.c.            
被保险人身分证号码
或统一编号        国
籍    □ 1.本国
□ 2.外国    出生
日期    民国   年   月   日    性
别    □ 1.男
□ 2.女    婚
姻    □ 1.已婚
□ 2.未婚
下列各项「保险种类」仅于其相关「保险金额」栏内填入保险金额或附贴「该险批单」并分别计收保险费后始予承保在内
险种代号    保  险  种  类    保  险  金  额(新台币元)    自 负 额    保 险 费
(新台币元)    备注
        式    车体损失险    重置价值                ※车体损失险代号：
甲式 01，乙式05
丙式(免自负额车队车碰撞险)07
※车体损失代步车费用附加条款代号：
甲式A1，乙式A2，丙式A3
※F1限定驾驶人：
※业务来源代码：
※业务代表： 
信用卡签帐
◆信用卡种类：
□VISA□MASTER□JCB□联合信用卡
◆信用卡卡号： -        -        -        
◆身份证字号：
◆信用卡有效期限：
至公元   月     年
◆保险费金额： 
万     仟     佰    拾    元整
◆持卡人本人签名：