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企业信息    企业名称        所在地         省      市       县
    联系人        联系电话    
    车辆总数        吨位总数    
承运人责任保险基本情况    投保的车辆总数        总保险费    万元  
    承保公司        投保模式    □参加统保    □自主购买
    责任限额及保费明细
    运输货物类别    每次事故责任限额（万元）    每车保费
(元)    该类别车辆总数    班线类型填写说明：
填写以下货物类别对应的序号即可
1.爆炸品；2.气体；3.易燃液体；4.易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品；5.氧化性物质和有机过氧化物；6.毒性物质和感染性物质；7.放射性物质，8.腐蚀性物质；9.杂类危险物质和物品。
货物损失责任限额    第三者责任限额    每人伤亡责任限额            
责任限额填写说明：
1、若运送同一货物类别车辆有多种责任限额，则不同责任限额均需分行填写；2、每行填写的不同车辆均需提供最新的保单复印件；3、本表格不够可单独列表说明。
    贵单位的承运人责任保险与交强险或商业车险在同一家保险公司投保保费是否享受优惠？
□运责险优惠，优惠：             □车险优惠，优惠：              □未给予优惠
□未在同一家保险公司办理         □其他方式优惠：          
投保意向    
1、贵单位希望承运人责任保险涵盖以下哪些责任范围？（可多选）
主险责任范围    可选的附加险保障
□ 第三者人身财产损失的赔偿责任
□ 驾驶人员及随车人员人身伤害赔偿责任
□ 医疗费用赔偿责任
□ 法律费用赔偿责任
□ 除污费用赔偿责任
□ 施救费用赔偿责任    □ 附加货物赔偿责任保险
□ 附加精神损害赔偿责任保险
□ 附加扩展事故处理费用保险
□ 附加甩挂运输责任保险
□ 附加社会治安责任保险
2、就上述责任范围，按运输的不同货物类型和载重吨位，若投保以下责任限额，心理期望价格是多少？
车辆核定吨位数≤10吨的，每次事故责任限额20万元    运送的货物类别    期望价格