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保险单号：                              报案编号：
出险学校        地    址    
保险期限        出险时间    
出险地点        报案时间    
报案人        联系电话    
事故原因及经过：
施救方式及经过：
请     您如实填报事故原因及经过和施救方式及经过。报案时的任何虚假、欺诈行为，均可能成为保险人拒绝赔偿的依据。
报案人签字：             年   月   日
开户银行：                           
银行账号：
收款人名称：
联系人：                                  电话：
公司：
本人就上述保险事故向贵公司提出索赔申请，并提交全部的索赔材料。
本人声明：以上所填写的内容和向贵公司提交的索赔材料真实、可靠、没有任何虚假和隐瞒。
被保险人或学校签章：
年   月   日