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被保险人姓名：身分证字号：
请回答下列问题，并详细告知
一、初次诊断是在_____年_____月，就诊医院／医师名称：_________________。
二、痛风发作在何部位？
大脚趾
踝关节
膝关节
其他______________。
三、曾经发作过几次？__________次。
四、该部位是否变形或功能受损？否，是（如是，请详述部位______________）。
五、您接受下列那些治疗方式（可复选）？
口服药
手术治疗
住院____天
六、您是否同时有下列疾病？□否，□是（可复选）。
□糖尿病
□肾脏病
□高血压
□高血脂症
□尿路结石
□慢性关节炎
□冠状动脉血管疾病
□其他____________________
七、您是否有抽烟习惯？□否，□是（每天大约____支／包，已____年）。
八、您是否有喝酒习惯？□否，□是（每次饮酒□淡酒□烈酒，每周大约____次，已___年）。
九、您是否有嚼食槟榔习惯？□否，□是（每天大约____颗，已___年）。
十、最后一次就诊日期：_____年_____月，医院/医师名称：______________________。


关于上述问题，本人业已清楚了解且确实作答，以利贵公司进行核保评估。
要保人签章：________________________
被保人签章：________________________
法定代理人签章：_____________________业务员签章：_________________________