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被保险人姓名：    身分证字号：
请回答下列问题，并详细告知
一、    初次诊断是在_____年_____月，就诊医院／医师名称：_________________。
二、    您曾经被告知的正确诊断病名是什么（可复选）？
□脂肪肝    □ A型肝炎    □ B型肝炎    □ C型肝炎
□肝硬化    □肝脏肿瘤    □胆结石    □胆囊炎
□急性胰脏炎    □慢性胰脏炎    □消化性溃疡    □胃肠功能障碍
□大肠瘜肉    □其他__________        
三、    您是否曾经住院治疗？□否，□是（如是，请勾选『出院诊断』（可复选））。
□急性肝炎    □肝脏肿瘤    □胃溃疡出血    □胆结石
□慢性肝炎    □肝性脑病变    □十二指肠溃疡出血    □胆囊炎
□肝硬化    □胰脏炎    □食道静脉曲张破裂、出血    □其他____________
四、    目前是否持续追踪治疗？□否，□是（如是，请回答○a～○d问题）。
○a病名（部位）：________________，就诊医院／医师名称：___________________。
○b多久追踪一次？
□3～6个月    □7～12个月    □ 1年以上    □其他__________
○c追踪检查包括那些（可复选）？
□肝功能检查    □胃镜检查    □腹部超音波检查
□计算机断层摄影    □切片检查    □大肠直肠镜检查
□甲型胎儿蛋白    □核磁共振检查    □其他________________
○d检查结果是否异常？□否，□是（如是，请告知检查结果）。
□肝功能指数异常    □甲型胎儿蛋白偏高    □肝硬化
□食道静脉曲张    □胃、十二指肠溃疡    □其他________________
五、    您是否曾经接受『干扰素治疗』（肝炎注射剂）？□否，□是。
六、    您是否曾经接受『拉美弗锭治疗』（肝炎口服药）？□否，□是。
七、    您是否有抽烟习惯？□否，□是（每天大约____支／包，已____年）。
八、    您是否有喝酒习惯？□否，□是（每次饮酒□淡酒□烈酒，每周约____次，已___年）。
九、    您是否有嚼食槟榔习惯？□否，□是（每天大约____颗，已___年）。
十、    您是否有长期服用药物习惯？□否，□是（如是，请说明何种药物：___________）。
十一、最后一次就诊日期：_____年_____月，医院/医师名称：_________________。
关于上述问题，本人业已清楚了解且确实作答，以利贵公司进行核保评估。
要保人签章：________________________
被保人签章：________________________
法定代理人签章：_____________________    业务员签章：_________________________
业务员身分证号码：□□□□□□□□□□
填写日期：         年         月         日                                问卷修订日期：95/12/01