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被保险人姓名：    身分证字号：
请回答下列问题，并详细告知
一、    初次胸痛发作是在____年____月，就诊医院/医师名称：________________________。
二、    疼痛的位置为何（可复选）?
□在胸部中央    □在胸部左侧    □腹部    □左肩部    □越过胸前、胸部、或全部
□背部中央    □在胸部右侧    □下颚、下巴    □左手臂    □其他___________
三、    开始的方式如何（可复选）？
□突然发生    □逐渐出现    □是在休息时    □弯腰    □是在发脾气时
□是在运动时    □某种姿势    □是在睡觉时    □吞咽    □深呼吸时即消失
□是在宴会之后    □是在工作中    □是在用力时    □其他________________________
四、    此后是否有再复发？□否，□是（多久复发一次？_________________________）。
五、    每次疼痛持续多久？
□1-10分钟    □11-20分钟    □21-30分钟    □31分钟以上
六、    胸痛时是否有下列情形（可复选）？□否，□是。
□虚弱、眩晕    □冒冷汗    □呼吸急促    □苍白    □其他___________
七、    是否曾因胸痛而住院？□否，□是（如是，请回答○a～○b问题）。
○a病名：__________
○b住院日期：____年____月，住院____天，就诊医院/医师名称：________________________。
八、    是否曾接受任何检查？□否，□是（如是，请告知检查项目为何（可复选））。
□胸部X光    □心电图    □心脏超音波    □心肌酶    □计算机断层
□心血管摄影    □心导管检查    □核磁共振    □其他________________________
九、    医生有无开立药物？□否，□是（如是，请告知为下列何种药名？（可复选））。
□服用硝化甘油
（舌下含片）    □服用止痛药    □服用胃肠药    □其他________________________
十、    您是否同时有下列疾病？□否，□是（可复选）。
□糖尿病    □高血脂症    □高尿酸血症    □气喘    □关节疾病
□高血压    □肺部疾病    □消化系统疾病    □其他________________________
十一、您是否有抽烟习惯？□否，□是（每天大约____支／包，已____年）。
十二、您是否有喝酒习惯？□否，□是（每次饮酒□淡酒□烈酒，每周约____次，已___年）。
十三、您是否有嚼食槟榔习惯？□否，□是（每天大约____颗，已___年）。
十四、最后一次就诊日期：_____年_____月，医院/医师名称：_________________。
关于上述问题，本人业已清楚了解且确实作答，以利贵公司进行核保评估。
要保人签章：________________________
被保人签章：________________________
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