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缘立书人于民国　　年　　月　　日投保「新光人寿美年加利外币保险」〈保单号码：_______________         (本栏委由 贵公司于核保通过后填写)〉，兹声明并同意如下：
一、    要保人指定本保险单之生存保险金给付汇款至下列生存保险金受益人之外币存款帐户(限 贵公司指定之银行注1，其汇款行手续费由 贵公司负担)：
收款银行：             银行，           分行 银行代号：
生存保险金受益人户名：                   身分证统一编号：                    
生存保险金受益人外汇存款账号：                            
生存保险金受益人通讯地址：                                
生存保险金受益人联络电话：                                
□已附指定之外币存款帐户存折复印件
二、    若生存保险金受益人外币账户存折复印件不清或因帐户数据书写错误、不明以致 贵公司键档错误，或指定外币存款帐户因金融机构合并、重整、解散或其他不可归责于 贵公司之事由，造成汇款失败时， 贵公司无损害赔偿之责，待生存保险金受益人提供正确之外币存款帐户存折复印件予 贵公司后再重新办理汇款给付作业。
三、    若 贵公司给付该生存保险金予生存保险金受益人后，始发现被保险人于应给付日前已身故，则要保人及被保险人同意于此情形该生存保险金受益人为身故保险金受益人之一，其得领取之身故保险金即按其所领之生存保险金金额计算，并视为贵公司已对其给付身故保险金；至于原所指定之身故保险金受益人得领取之身故保险金，则须按原身故保险金金额扣除 贵公司已付之该生存保险金金额后之余额计算。
前项情形如有保险法第121条规定之情事，该生存保险金受益人仍应返还所领之全部保险金予 贵公司。
四、    上述生存保险金受益人或其外币存款帐户嗣后如有变更，本人应立即向 贵公司申请变更，若因怠于办理变更导致权益遭受损失， 贵公司无损害赔偿之责。
五、    上述生存保险金受益人于本同意书订立后，生存保险金应给付日前如有变更，则本同意书即失效。
此致
新光人寿保险股份有限公司 
立同意书人
要保人：           (亲签)身分证统一编号：              法定代理人              
                                                    或监护人/辅助人（关系：