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姓名：                               联系电话：                        家庭住址：
（注：1、一台农机填写一份调查问卷；2、一台农机不能重复购买某一险种的保险）
1、您的农机种类_______          A.拖拉机      B.联合收割机
2、您的农机品牌型号___________________             3、您的农机购买日期_________________
4、您的农机注册登记日期_______________             5、您的农机目前新机价格_______________
6、如果政府给予50%的保险费补贴，请在表中您想购买的险种后打钩。
险种农机保险费保额勾选
拖拉机交强险兼用型拖拉机14.7KW及以下，60元/年①责任赔偿：死亡伤残赔偿最高额度11万元，医疗费用赔偿最高额度1万元，财产损失赔偿最高额度2000元
②无责赔偿：死亡伤残赔偿最高额度1.1万元，医疗费用赔偿最高额度1000元，财产损失赔偿最高额度100元
14.7KW以上，
90元/年
农机损失保险农田拖拉机年费率1%据投保金额而定，最高为出险时的实际价值，出险时的实际价值=出险时新车购置价X（1-已使用年数X6%）
联合收割机月费率1.5‰
农机具第三者责任保险农田拖拉机100元/年死亡伤残赔偿最高额度80000元，医疗费用赔偿最高额度5000元，财产损失赔偿最高额度2000元。
联合收割机50元/月
农机具机上人员责任保险保险费（元）死亡伤残赔偿最高额度（元）医疗费用赔偿最高额度（元）
农田拖拉机400元/年10000010000
200元/年500005000
80元/年200002000
40元/年100001000
联合收割机40元/月10000010000
20元/月500005000
7、如果您现在投保，政府给予50%保险费补贴，您自负部分保险费中：
①拖拉机交强险________元，②农机损失保险__________元，③农机具第三者责任保险_________元，④农机具机上人员责任保险__________元。
8、您认为农田拖拉机
①农机损失保险年费率1%______，②农机具第三者责任保险保险费100元/年______，③农机具机上人员责任保险保险费____