中国人寿神采时代外币变额年金保险要保书(6页).rar

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◎本公司免费申诉电话:0800-098-889传真:(02)2712-5966电子信箱(E-mail):services@chinalife.com.tw。

◎要保书应由要保人及被保险人本人就有关内容亲自填写并签名,填写内容若有涂改,请要保人於涂改处签名确认。

◎请以黑色/深蓝色原子笔或钢珠笔正楷填写。保险年龄栏由业务员辅助填写。

100年7月版

一、要保人基本资料(要保人如為公司,请填写负责人姓名:)

出生

日期

民国年月日

与被保险人关系:被保险人之

□本人□配偶□父母□子女□

姓名

保险

年龄

岁婚姻状况□单身□已婚

身分证字号

性别□男□女国籍

□**□

户籍地址

□□□-□□县乡镇

(邮递区号)市市区

收费/通讯地址

□同户籍地址(收费/通讯地址与户籍地址不同时,请填写以下地址)

□□□-□□县乡镇

(邮递区号)市市区

联络电话住家:()公司:()行动:

二、被保险人基本资料(被保险人与要保人同一人时,免填此栏)

出生

日期

民国年月日

姓名

保险

年龄

婚姻状况□单身□已婚

身分证字号性别□男□女国籍

□**□

户籍地址

□同要保人(户籍地址与要保

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