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本保险人保证对所了解到的相关信息严格保密。
一、基本信息（G.I.）：
公司名称：
公司性质：     □国企   □股份制   □民营企业   □挂靠
船舶所有人：
船名：
船舶使用性质：
被保险人与船东关系：
船舶建造年限：
公司地址：
电话Tel（包括地区号及区位号）: 
传真Fax（包括地区号及区位号）:
电子邮件Email:
安全状况：
净吨位（Dead Weight Ton）：
挂何国家旗帜：
船级社：
证书：    □造船证书    □检验证书   □船舶稳定性报告书                              □吨位证书    □船长与大副船员责任证书
是否投保保赔责任：
航行区域：
是否取得国际安全管理系统证书（ISM）：      □是   □否 
保险价值：
 
二、保险需求
投保险种：
是否加保战争险：
以往保险状况：
以往五年赔偿记录（已决赔款与未决赔款）：
船舶名称    赔款年份    赔款原因    已决赔款    未决赔款
                     
                     
重大损失事故原因（每次事故10万人民币以上）：
 
上年度保险金额及费率：
投保期限：
 
投保人单位盖章：                    投保人代表签名：
 
                                    日期：
保险公司承办人对风险评估：（由投保人、被保险人回复并提供有效文件）
1. 船型：○全客船  ○客货船  ○货客船  ○客滚船  ○集装箱船  ○通用性船  
○矿砂船  ○自卸式散货船  ○矿、油两用船  ○矿、散、油三用船  ○杂货船
○滚装船  ○运木船  ○冷藏船  ○多用途货船  ○油船  ○液体化学品船
○液化石油气船  ○液化天然气船  ○拖轮  ○破冰船  ○海难救助船
○供应船  ○科学考察船  ○疏浚船  ○水下建筑用船  ○防险救助船
○敷设用船  ○起重用船  ○渔船  ○渔政船  ○执法用船
备注：
2. 船体结构：
○横骨架式结构  ○纵骨架式结构  ○混合骨架式结构
备注：
3. 船底结构：
○双层底结构  ○单层底结构
备注：
4. 船首形状：
○直立型  ○前倾型  ○飞剪型  ○破冰型  ○球鼻型