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保单编号 
Policy No. 
 
保单权益人姓名 
Name of Policyowner 
 
被保人姓名 
Name of Insured 
 
代理人编号 
Agent Code 
 
代理人姓名 
Agent Name 
 
代理银行 
Servicing Bank 
 
本申请书不适用於投资相连產品 This form is Not applicable to Investment-Linked Products 
甲部 -      保单价值提取 
Part A - Policy Value Withdrawal 
每次提取之金额必须為总价值或符合五千港元之最低要求(取较低者) Each withdrawal must meet the minimum requirement of HKD5,000 or must be 
withdrawn in full amount (whichever is lower)  
请附上保单权益人之身份证明文件副本 Please attach Policyowner’s identity document copy 
类别 类别 类别 类别 
Type      
□ 期满保险金＊＃ 
Proceeds at Maturity
＊＃      
□ 红利  
Dividend      
□ 储蓄现金  
Cash Coupon      
□ 现金贺礼     
Cash Bonus 
□ 其他 
Others_________ 
提取金额  
Withdrawal Amount  
□ 全部  
All 
□ 部份 (以保单货币计算)  
Partial (in Policy Currency) 
 
$__________________________________ 
支票货币      
Cheque Currency 
□ 港元  
HKD 
□ 保单货币  
Policy Currency 
乙部      – 保单贷款          Part B – Policy Loan  
保单贷款之最低要求為五千港元而贷款金额不可超过净退保现金价值之九成   Policy loan must meet the minimum requirement of HKD5,000 and loan amount
 cannot exceed 90% of Net Cash Surrender Value 
请附上保单权益人之身份证明文件副本 Please attach Policyowner’s identity document copy 
贷款金额         
Loan Amount      
□ 最高金额  
Maximum Amount 
□ 部份 (以保单货币计算)  
Partial (in Policy Currency)