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团体险理赔申请书(正面)
团体险理赔申请书(背面)网络版

台北市松山区敦化南路一段108号13楼  电话：（02）8771-6699  传真：（02）8771-5936
要保单位：
保单号码：
被保险人（职工）姓名：    出生   年   月   日    身分证字号：    专案名称：
事故人姓名：    出生   年   月   日    身分证字号：    与被保险人（职工）关系：
申请给付种类：□寿险保险金  □伤害保险金  □伤害医疗保险金  □住院日额保险金  □住院医疗保险金  □其他
事故人地址：                                          电话：（公）（宅）                手机号码：

事故发生日期：     年    月    日      午      时    是否於工作中发生：□是  □否  职务内容：
事故发生地点、原因、经过情形及诊断：（请据实填写，以免影响理赔权益）
事故处理单位：           分局           派出所        处理警员姓名                电话                         
就诊医院名称：                                                          入院日期：
就诊医院地址：                                                          就诊医院电话：
就诊身份：□社会保险   □自费   □其他    事故人就业（学）单位：
事故人是否投保其它保险公司保险：□是   □否，如是请告知：
附件：□诊断证明书_____份□医疗费用收据（单据）______份□医疗费用收据明细单______份□存摺影本______份
      □Ｘ光片______张   □其他证明文件______份
□    為儘速知悉处理结果及确保本人权益，同意  贵公司以e-mail及手机简讯方式通知被保险人（职工）／受益人，
e-mail address為__________________________；手机号码：_______________。提醒您！身故受益人若為多人时，请分别填写。
□    本人（被保险人（职工）／受益人）亦同意留於  贵公司之所有e-mail