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申明：本约定书不代表甲方一定承担保险责任，而是作为在确定承担保险责任之后保险金给付分配的依据。

甲方: XX人寿保险股份有限公司XX分公司
乙方:          身份证件号码                      与被保险人关系       
               身份证件号码                      与被保险人关系        
               身份证件号码                      与被保险人关系       
               身份证件号码                      与被保险人关系       

根据《中华人民共和国保险法》和《中华人民共和国继承法》的相关法律规定，甲乙双方在友好协商一致的基础上，就甲方将           （保险合同编号）项下保险金给付被保险人       的合法继承人（乙方）事宜约定如下：
第一条  根据《中华人民共和国保险法》第42条的规定：被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：
（一）没有指定受益人的；
（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；
（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
甲乙双方一致确认，乙方依据上述第    项规定，在乙方作为被保险人合法继承人的前提下，甲方将保险金给付乙方。
第二条  乙方保证，乙方是通过下列第     项方式，取得被保险人合法继承人的法律地位：（*选项可以复选）
（一）被保险人通过合法、有效的遗嘱，指定乙方作为其继承人；
（二）被保险人通过合法、有效的遗赠，指定乙方作为其继承人；
（三）被保险人通过合法、有效的遗赠扶养协议，指定乙方作为其继承人；
（四）乙方通过法定继承方式，作为被保险人继承人；
（五）乙方通过法院判决方式，作为被保险人继承人。
第三条  乙方应保证本《约定书》第二条的保证真实、合法、有效，并同意向甲方出具相关遗嘱、协议、判决书等证明材料原件，甲方有权复印并留存其复印件。同时乙方应保证上述证明材料真实、合法、有效。
第四条  甲乙双方一致同意，乙方应保证向甲方提出理赔申请时，乙方之间、乙方和第三人之间不存在有关该保险金继承的任何纠纷（包括但不限于已经发生或可能发生的诉讼、仲裁、执行、强制措施等），否则甲方有权中止向乙方给付保险金，待纠纷解决后再向合法权利人给付。
甲乙双方一致同意，甲方给付保险金的行为不涉及上述乙方任何纠纷，并不承担由此引起的任何责任。
第五条  甲乙双方一致同意，在甲方承担保险责任且保证符合法律、法规及监管规定和本《约定书》约定的前提下，甲方按照乙方的指示，按以下比例给付乙方保险金：
（一）甲方给付乙方      保险金    ％的份额，金额               元；
（二）甲方给付乙方      保险金    ％的份额，金额               元；
（三）甲方给付乙方      保险金    ％的份额，金额               元；
（四）甲方给付乙方      保险金    ％的份额，金额               元。
上述金额将根据最终确定的甲方应承担的保险责任而确定。