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请求权人: 
Claimant: 
       卸货日期: 
Date of Discharge: 
 
保单号码: 
Policy No: 
  交货日期: 
Date of Delivery: 
 
航  程:         
Voyage: 
自                   至 
From                    to                        
检定日期: 
Date of Survey: 
 
货损物品及状况: 
Description of Damaged Goods: 
请求理赔金额: 
Claim for Indemnity in an amount of:   
货损及求偿计算基础: 
Details of loss/damage & calculation of the claim: 
Description Quantity Invoice Value Adjusted Loss Amount 
  
Labour & other fee   
  
@ (E/R on @      )                                                                       
SUM:            
求偿文件 求偿文件 求偿文件 求偿文件(Supporting Documents): 
1.  □ 保单正本及(或)保险契约凭证(original policy and/or certificates of insurance contract) 
2.  □ 提单、货运单及(或)运送契约(bill of lading, waybill and/or contract of carriage) 
3.  □ 商业发票、包装单及(或)重量凭证(commercial invoice, packing list and/or weight note) 
4.  □ 运送人及(或)责任方签发的货物异常及(或)短交证明文件(Irregulatory report, exception note and/or short-                 
delivery note issued by the carriers and/or liable parties) 
5.  □ 受任公证人出具之货损检定报告(survey report(s) issued by the appointed surveyors) 
6.  □ 货主发函运送人或任何责任方的货损索赔文件及双方交换书信(cargo-owners’ pro-formal claim and/or 
correspondence exchanged with carriers and/or parties concerned) 
7. 其他(others):                                                                             
 
兹保证前列货损及叙述均属真实正确，业已依照约定适当地履行且保全对运送人、受託人或第三人的相关索赔
权利(We warrant that all above mentioned are true and correct and, all rights against