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一、基本情况：
1、名称：______________________________________________________
2、地址：______________________________________________________
3、网址：                                                      
4、联系电话：                                                  
5、电子邮箱：                                                  
     6、院长：_______ ________ __医务处（科）长：_________   ________
7、所属局：____________________________________________________
8、评级（等级）：_______________________________________________
9、各类人员数量：
各类人员
（人）    医生    医士    护士    管理
人员    后勤
人员    实习
人员    外聘
人员    合计
总数                                
其中持有执业证人数                                
10、床位数（张）：注册登记数：____________ 实际开放数：___________
11、医疗机构年收入情况（万元）：
07年：______________________________________________________ 
08年：______________________________________________________ 
09年第三季度季前：_________________________________________  
12、科室设置：__________________________________________________
                                                                
                                                                
13、是否有外包科室：     是□       否□
如有外包科室，外包科室为：__________________________________
                                                            
                                                            

二、既往风险：
1、医疗纠纷发生数（起）：
07年：______________________________________________________
08年：______________________________________________________
09年第三季度季前：__________________________________________
2、纠纷主要解决方式：
解决方式    07年（起）    08年（起）    09年（起）    合计
法律诉讼                
医学会事故鉴定                
协商解决                
调解（司法调解、行政调解、第三方调解）                
合计                
3、已发生尚未了结的案件数：___________________________________     
4、是否发生过恶性“医闹”等索赔案件：是□       否□
如发生过，请简述经过及赔额：______________________________   ____
5、赔款情况：
赔款情况    07年（起）    08年（起）    09年（起）    合计
1万元以下                
1万元至5万元（含）                
5万元至10万元（含）                
10万元以上                
全年赔款额（万元）                
三、保险情况：
是否购买过医疗责任保险：  是□       否□
（如购买过，请提交保单复印件）
四、保险需求（有需求则勾选）
1、医务人员意外伤害保险    □
2、医务人员法定传染病保险  □
3、医疗机构财产保险        □
4、医疗设备机器损坏保险    □
5、医疗场所公众责任保险    □
6、雇主责任保险