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投保人        联系人    
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所属行业    （      类）    工资标准               元/月
投保人数                                                  （被保险人信息以清单载明）
投保
事项    工伤等级    每人保险金额（月工资倍数）    费率    每人保险费
    五级            
    六级            
    七级            
    八级            
    九级            
    十级            
保险期间     自         年      月     日 零时起至         年      月     日 二十四时止
总保险费       人民币（大写）                                              　　  （￥：            ）  
缴费日期及方式    
特别
约定    
争议
处理    若投保人/被保险人与保险人发生争执，不能达成协议，被保险人自愿采取的解决方式
□诉讼   □仲裁，仲裁机构　　　　　　　　　　　　　　　　
投保
附件    □团体告知书  □人员清单  □个人告知书  □其它　　　　　　　　　　　
共　　　份
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情况    注：以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保和理赔结果
投保人是否已在太平洋财产保险股份有限公司投保过类似险种  □是  □否
如是，请注明保险单号                                    
保险人（保险公司）提示
请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。
投保人声明
投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。