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一、    投保人及被保险人基本资料
1.    投保人名称及地址：
2.    被保险人名称及地址：
3.    被保险人所属行业类别：（请打勾选择；若为“其他”，请注明具体营业性质）
□金融保险业  □邮政电信业  □商务服务业  □电子服务业  □运输服务业  □建筑、安装及相关行业
□影音服务业  □其他服务业  □公共服务业  □食品加工业  □机械制造业  □金属及非金属制造业
□普通制造业  □农林牧渔业  □化工制造业  □资源生产供应业    □石油化工加工业　□金属冶炼及加工业 
□石油、天然气及矿山开采业  □公共服务业  □其他：                
4.雇员信息：（可另附表格补充信息）
雇员工种分类    工种名称    雇员人数    预估工资    员工中最高收入额
　A                
　B                
　C                

二、风险评估信息
1. 请说明和描述被保险人的营业性质、经营范围：
（特别注明是否存在影响雇员安全生产或健康的特别危险，如在工作程序中使用有公害的材料等）

2. 是否与雇员签订了正式劳工合同？□是/□否 
3. 是否在国内其他地区或其他国家设有分支机构、有业务工作？□是/□否
如有，请具体说明：
4. 雇员是否要经常到外地出差？□是/□无　　　如是，请提供这些城市的名称：
5. 如在生产、经营过程中存在可能造成雇员伤害的有害材料、污染等，是否已经采用了相关保护措施，如防护服、防护设备？

6. 是否在工序中使用可能造成切、夹、压伤害的机器？□有 /□无
如是，请说明对机器是否定期维护？是否有防护措施，如制定安全使用手册、员工上岗培训等？

7. 在生产、经营场所的应急抢救措施，如有无医务室？
8. 生产、经营场所附近有无医疗机构、消防机构？
距离消防机构           米；
距离医疗机构           米，医疗机构的等级是几级？     级
9. 有无专门的安全管理机构（或人员）？□有/□无
（如有请详细说明机构或人员的职责等）
10. 是否曾经买过此类保险？如有，请告知：
        保险公司名称                               保险期间
（1）                                     年    月    日-    年    月    日
（2）                                     年    月    日-    年    月    日
（3）                                     年    月    日-    年    月    日
是否向保险人要求扩展保险责任？      □是